入札参加資格審査申請書
                                                        　令和　　年　　月　　日

  地方独立行政法人
　北海道立総合研究機構理事長　　様
                            　 (申請者)
                               郵便番号
                               住　　所
                               
                               代表者職・氏名　　　　                　     ,

  令和５年３月６日付けで公告のあった「暖房用燃料の単価契約」の一般競争入札に参加したいので、関係書類を添え入札参加資格の審査を申請します。
  なお、この申請書及び添付書類に記載した事項は、事実と相違ないことを誓約します。
記
１　契約対象物件
      令和５年度　暖房用燃料（A重油・灯油）の単価契約
※入札に参加しようとする暖房用燃料を○で囲んでください。

２　名簿番号(物品購入等競争入札参加資格者名簿の登録番号)

	

	 
 	
      ※業種別分類　６１－暖房燃料
３　添付書類
　　石油製品販売業開始届出書の写しを添付してください。

４　滝川市又は滝川市に隣接する市町村に所在する本店、支店又は営業所等の名称
  (１)所 在 地

　(２)名　　称

　(３)電話番号

５　本申請に係る連絡先
  (１)所　　属
　(２)担当者名
　(３)電話及びＦＡＸ番号