入札参加資格審査申請書

令和３年　　月　　日　

　地方独立行政法人北海道立総合研究機構
　理事長　田　中　義　克　　様

会社名
代表者の職及び氏名　　　　　　　　　　　　　　　印
所在地

令和３年７月２８日付け地方独立行政法人北海道立総合研究機構告示第３９号の職員事務業務及び財務事務業務に係る労働者派遣契約に関する競争入札に参加したいので、指定の書類を添えて入札参加資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約するとともに、この誓約に違反したことにより、当方が不利益を被ることになっても、異議は一切申し立てません。
  また、当方の個人情報を提供することについて、同意します。

記

１　私は、次の（１）の要件に該当しない者及び（２）の要件に該当する者であることを申し出ます。
（１）次の各号に該当しないこと。
　　①　地方独立行政法人北海道立総合研究機構契約事務取扱規則（平成22年4月1日規程第48号。以下「取扱規則」という。）第３条に規定する者（未成年者、被保佐人又は被補助人であって、契約締結のために必要な同意を得ている者は含まれない。）。
　　②　取扱規則第４条の規定により競争入札への参加を排除されている者。
　　③　北海道又は道総研が行う指名競争入札に関する指名を停止されている者。
　　④　暴力団関係事業者等であることにより、北海道又は道総研が行う競争入札への参加を除外されて　いる者。
　　⑤　暴力団関係事業者。
　　⑥　次に掲げる税を滞納している者。
ア　道税（個人道民税及び地方消費税を除く。以下同じ。）
イ　本店が所在する都府県の事業税（道税の納税義務がある場合を除く。）
ウ　消費税及び地方消費税
（２）次の各号に該当すること。
　　①　労働者派遣事業の適正な運営の確保及び保護等に関する法律（昭和６０年法律第８８号。以下「労　働者派遣法」という。）第５条第１項の規定による一般労働者派遣事業の許可を受けている者で　あって、許可を受けてから１５年以上経過してる者。
　　　　また、派遣元責任者が、派遣先と日帰りで往復できる地域に所在していること。
　　②　派遣労働者が派遣先で取り扱う個人情報の保護に関し、次の方策を講じていること。
ア　プライバシーマーク制度の認定を受けていること。
イ　内部規程の作成（就業規則等で規定されている場合を含む。）。
ウ　派遣労働者への教育、研修の実施
エ　派遣労働者からの誓約書等の徴収
 　 ③　札幌市内に本店、支店又は営業所を有すること。
 　 ④　官公庁に派遣した実績がある者。
２　派遣元責任者の所在する事業所
（１）名　称

	
（２）所在地

	
（３）労働者派遣事業の許可番号及び許可年月日

 許可番号                             　　許可年月日　　　　　年　　　月　　　日

３　派遣労働者が派遣先で取り扱う個人情報の保護に関する方策
（１）有効期限内のプライバシーマーク使用許諾証の写し

　別添のとおり。
	
（２）内部規程等の名称

	
（３）派遣労働者への教育、研修の実施実績（体制、内容、実施時期、回数等を記載）

	

４　契約後は、契約書のとおり業務を履行することを誓約します。

５　添付書類～次の書類を添付。
（１）上記１の（１）の⑥（ア、イ、ウ）関係は、納税証明書（写し可）。
ア　道税（道が賦課徴収するものに限る。）について滞納がないこと。
イ　本店が所在する都府県の事業税（道税の納税義務がある場合を除く。）について滞納がないことを証明するもの。
ウ　消費税及び地方消費税については、未納の税額がないこと。
  　　ただし、上記納税証明書については、所管税務署が申請書提出前３ヶ月以内に発行したもの。
（２）上記１の（２）の①は、「派遣事業許可証」の写し。
（３）上記１の（２）の④は、官公庁に派遣した契約書の写し等（令和３年４月１日を基準とし、過去10年     以内に調達予定数量と同程度の一般事務等の派遣を行ったもの）
（４）上記３関係
・プライバシーマーク使用許諾証の写し
・個人情報保護に関する内部規程等の写し
・教育・研修資料の冊子は、原本又は写し
・派遣会社と派遣職員が取り交わす誓約書等の写し

　６　本申請に係る事務担当者

 所　属　・　氏　名	

 事務所の所在地	
 〒	

 電話番号	
 電話                                       （内線）	

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