別記第１号様式（規程第８条関係）

    　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

使用承認申請書

    北海道立総合研究機構理事長　様
                                          　　
　　　　　　　　　　　　　住　　所：（〒　　　　　　）          　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　企 業 名：　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名：　　　　　　　　　　　　　㊞
    　　　　　　　　　   電　　話：　　　　　　　　　　　　　　　　
    　　　　　　　　　   Ｆ Ａ Ｘ：　　　　　　　　　　　　　　　　
   　　　　　　　　　    Ｅメール：　　　　　　　　　　　　　　　　

　地方独立行政法人北海道立総合研究機構インキュベーション施設の使用に関する規程第８条の規定により、次のとおり申請します。また、同規程第13条の規定に同意いたします。	
	
インキュベーション施設
の使用期間	
　　　　　　　　　年　　月　　日　から
　　　　　　　年　　月　　日　まで		
	
研究、技術開発の課題名			
	
研究、技術開発の目的、
必要性など			
	
研究、技術開発の内容			
	
インキュベーション
施設の使用者職氏名

	
備考			
				
（企業名：　　　　　　　　　　　　　　　　）

技術開発期間	
【着　手】      　年　　月    【完　了】    　　  年　　月	

研
究
・
技
術
開
発
ス
ケ
ジ
ュ
｜
ル	
研究、技 術 開 発 工 程 の 概 要	
取組期間	
取組場所	

資　金　計　画	
  区　分	
予算額(千円)	
  　　　　　　調　　達　　先　　等	
	
事業合計費			
		
自己資金			
		
借入金			
		
補助金			
		
その他			

※
工業所有権	

【特　　許】       件　（登録済　　　　件、出願中　　　　件）

【実用新案】       件　（登録済　　　　件、出願中　　　　件）	
	
【主なもの】

	
　※必要に応じて記入すること

（企業名：　　　　　　　　　　　　　　　　）

研

究
・
技

術

開

発

体

制		
氏　　　名	
年齢	
最終学歴	
所属(又は職歴)	
資 格 等	

技術開発

担当者

	

外    部

協力者等

※
技術開発

体制図		

特記事項等

　※必要に応じて記入すること

（企業名：　　　　　　　　　　　　　　　　）

設立年月日	
　　年　月　日	
資本金	
  　　　万円	
従業員	
(正社員)     　名	

企 業 の
事業概要
　　　		

主な生産
(販売)品目		

主な取引先		

主な株主
と比率(％)

研究開発部門	
  有  【名　　称】                 　  【人　員】       名

  無  【年間予算】          　　　千円	

直近２年間
の業績
(単位:千円)

		

	
決 算 期	
        年　　月期	
        年　　月期	

	
		
売 上 高				
		
営業利益				
		
経常利益				

連絡担当者	
(所属)　　　　　　　　　　　　(職・氏名)　　　　　　　　　　　
(電話)　　　　　　　　　　　　(Ｆ Ａ Ｘ)　　　　　　　　　　　
(Ｅメール)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
 （注）１  欄が小さくて記入できない場合は、別様とすること。
 	 ２  技術開発に関する仕様書、図面及び工程図等がある場合は、添付すること。
       ３  必要に応じて、事業概要等に関する資料を添付すること。