物品の売買契約（卓上フード、排気ファン及び中央実験台）
制限付一般競争入札参加資格審査申請書

令和　　年　　月　　日

地方独立行政法人北海道立総合研究機構
              理 事 長　　小　髙　　咲　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
名称又は商号　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職・氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印

　令和６年４月２２日付け地方独立行政法人北海道立総合研究機構（以下、「道総研」という。）告示第１号で公告された競争入札に参加したいので、関係書類を添えて入札に参加する者に必要な資格の審査を申請します。
　なお、この申請書及び添付書類のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。
また、この申請を行った後、北海道又は道総研が行う指名競争入札に関する指名停止された場合など、入札に参加する者に必要な資格を失ったときは、入札参加資格を取り消されても異議はありません。
記
１　入札参加資格の有無　～該当する項目の□を塗りつぶすか、「レ」を記載してください。
(1)	 □ 令和３年北海道告示第７１３号又は令和５年北海道告示第４６号に規定する物品　　　　購入の資格を有すること。
(2)	 □ 北海道及び道総研が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと。
(3)	 □ 暴力団関係事業者等であることにより、北海道及び道総研が行う競争入札への参加を　　　除外されていないこと。
(4)	 □ 北海道内に事業所を有し、当該調達物品に対し迅速な調整・点検を行う体制が整備さ　　　れていること。
(5)	 □ 仕様を満たす物品の供給が可能であること。

２　競争入札参加資格者名簿の登録番号【上記１－（１）関係】

　　※登録番号は右詰めで記入。「外」等番号以外の表示も付随する場合は併せて記入。

３　関係添付書類
　・調達物品一覧表（別記様式１）【上記１－（５）関係】
　・資格申請者（会社）の概要（別紙様式２参考）【上記１－（４）関係】

４ 本申請に係る連絡先
　　所　属
    担当者氏名
　　電話番号
　　ＦＡＸ

注１　代理申請の場合は委任状を添付してください。
注２　この申請書には、表に申請者の住所・氏名を表書きした封筒（Ａ４用紙を封入できるもの：折りたたみ可）に簡易書留料金分を加えた料金の切手を添え提出してください。
注３　印は法人にあっては代表取締役の印、個人にあたっては代表者の印を押印してください。