【代理人→復代理人】

	

委　　　　　任　　　　　状

 　　私は、（復代理人の住所、氏名）を代理人と定め、地方独立行政法人北海道立
 　総合研究機構が発注する物品の売買契約（卓上フード、排気ファン及び中央実験
 　台）に関し、次の権限を委任します。

記

  　１　入札書及び見積書の提出に関すること。

  　２　契約の締結に関すること。

  　３　代金の請求及び受領に関すること。

　　４　その他上記に付帯する一切の事項

  　　　　　　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
  　　　　　　　　　　　　　　　　（入札者）
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　

  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
  　　　　　　　　　　（委任者（上記代理人））
  　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　㊞

　　地方独立行政法人北海道立総合研究機構
　　　理事長　小髙　咲　　様
	
　注　この様式は例示であり、この様式によらない委任状であっても委任状としての
　　要件が具備されていれば有効であること。