（別紙様式２）
	　　商号又は名称	  　　所在地・電話番号	   代表者職・氏名	

　本　社

	

	〒

電話
FAX	

	

納入を行う
営業所等

	〒

電話
FAX	

	
設立年月日	　　　 年　　月　　日	資本金	       　　   万円	       営業種目	
                            役　員	開始年月

	

	
　役職名		　役職名				

	

	

	

			
（企業内組織・支店等）

			

※本様式は参考様式であり、本様式に替えて、北海道に事業所があることを証明する書類を提出することを妨げない。