一般競争入札参加資格審査申請書

                                               　　         令和　　年　　月　　日
　　
　地方独立行政法人北海道立総合研究機構
　理事長　　小　髙　　　咲　　様

                              （申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　代表者職氏名　　　　             　       　　,

　　　　　　　　　　　　　　　

　　令和８年１月20日付けで入札公告のありました次の契約に係る競争入札参加資格につい
て審査されたく、関係書類を添えて申請します。
　　なお、入札参加資格の要件すべてを満たしていること、並びに本申請書及び添付書類の
　すべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

記
　１　契約の業務名等
  　  車両管理業務（車両類型別の１ヶ月当たりの単価）
２　添付書類
（１）	登記事項証明書（又は市町村長が発行する身分証明書及び営業証明書）
（２）納税証明書
　（３）健康保険・厚生年金保険・雇用保険の届出義務を履行している事実を証する書類
（４）誓約書
（５）自動車整備工場所在状況　　
　（６）類似契約実績調書

３　本申請に係る連絡先
担当者職氏名　：
　　　　　　　  電　話　：
             　 ＦＡＸ　：
　　　　　　　　Ｅ-mail ：

	
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（用紙寸法　日本工業規格Ａ４）
添付書類に係る詳細事項
１　登記事項証明書（又は市町村長が発行する身分証明書及び営業証明書）
(１)　原本提出（写し可）
(２)　申請書提出日から遡及し、３ヶ月以内に発行されたもの
※会社以外の法人・中小企業組合等の場合は、定款又は寄附行為を添付すること。
※中小企業組合等の場合は、協同組合等の概要及び組合員名簿を添付すること。
２　納税証明書
(１)　原本提出（写し可）
(２)　申請書提出日から遡及し、３ヶ月以内に発行されたもの
(３)　納税証明書の種類について
ア　道税（道が賦課徴収するものに限る。）
道税事務所又は振興局が発行する「道税について滞納がないこと」を証明するもの
※北海道に納付した道税の納税証明書の交付請求には、納税者の代表印が必要です。
イ　本店が所在する都府県の事業税（道税の納税義務がある場合を除く。）
　　　　※本店が道外であっても、道内に支店等をおいている等の理由で北海道に納税義務がある場合は、「道税に滞納がないことの証明書」を提出してください。この場合、本店に係る「本店が所在する都府県の事業税に滞納がないことの証明書」については提出不要です。
ウ　消費税及び地方消費税
　　　税務署が発行する「書式その３」又は「書式その３の３」
※未納税額のない証明用
３　健康保険・厚生年金保険・雇用保険の届出義務を履行している事実を証する書類
(１)　健康保険・厚生年金保険
　　 次のア～ウなど加入状況が確認できる書類のいずれか一つの写しを提出
ア　納入告知書を履行している事実を証する書類
　　イ　資格取得確認書及び標準報酬月額決定通知書
　　ウ　適用通知書
(２)　雇用保険
次のア～ウなど加入状況が確認できる書類のいずれか一つ（写し）
　  ア　保険関係成立届
イ　領収済通知書
　  ウ　概算・確定保険料申告書（控）
※	各保険に加入義務がない場合は、社会保険等適用除外申出書（別記第２号様式）を提出
４　誓約書（別記第３号様式）
暴力団に該当しない者であるとともに、今後、これらの者とならないこと等について誓約書を作成、提出
５　自動車整備工場所在状況（別記４号様式）
　　　契約対象車両を保有する各試験研究機関等の所在する市町村又は隣接市町村に所在する工場の状況を記載
６　類似契約実績調書（別記第５号様式）
　　　申請書提出日から遡及して過去３年間に締結した契約を１件以上記載すること。