一般競争入札参加資格審査申請書

                                               　　         令和　　年　　月　　日
　　
　地方独立行政法人北海道立総合研究機構
　理事長　　小　髙　　　咲　　　様

                              （申請者）
　　　　　　　　　　　　　　　　住　　　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　商号又は名称
　　　　　　　　　　　　　　　　  　　　　                    　　,

　　　　　　　　　　　　　　　　

　　令和８年(2026年)１月２２日付け地方独立行政法人北海道立総合研究機構告示第６号により入札公告のあった「自動車の賃貸借［レンタル］（単価契約）」に係る競争入札参加資格について審査されたく、関係書類を添えて申請します。
　　なお、入札参加資格の要件すべてを満たしていること、並びに本申請書及び添付書類のすべての記載事項は事実と相違ないことを誓約します。

記

　１　申出事項
（１）	令和７年度に有効な北海道の競争入札参加資格のうち、物品の賃貸借（分類31「自動
車」に限る。）を有すること
北海道における令和７年度、令和８年度及び令和９年度物品購入等競争入札参加資格者名簿の登録番号	登録番号	
						
（２）	北海道又は道総研の行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと
（３）	暴力団関係事業者等であることにより、北海道又は道総研が行う競争入札への参加を
除外されていないこと

２　北海道内に有する本店、支店または営業所等の営業拠点
営業拠点の名称	住所及び電話番号	
	住所

電話番号	

　３　添付書類
　　　仕様確認書（別記様式）

　４　本申請に係る連絡先
所属　　　　　　：
担当者氏名　　　：
連絡先  電　話　：
      　　　  ＦＡＸ　：
　　　　　　　Ｅ-mail ：